观察：更惠民！盐城1月1日起实施职工医保门诊共济保障机制

来源：现代快报全媒体 2022-12-31 12:53:02

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门诊费用直接纳入医保报销、职工医保个人账户全家都能用 …… 近日，盐城市政府出台了《盐城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，全面推进职工医保门诊共济保障机制改革，将于 2023 年 1 月 1 日起正式实施。

什么是职工医保门诊共济？职工医保门诊共济，简单讲是指职工医保参保人的门诊费用，以前主要通过 " 个人账户 " 的方式来保障，现在是通过 " 共济保障 "，即门诊统筹来报销。

根据国家和省部署要求，盐城市的具体工作安排是：2023 年 1 月 1 日起，全市全面实施门诊共济保障机制，提高门诊统筹待遇水平；调整在职职工个人账户划入比例；扩大个人账户使用范围，实行 " 家庭共济 "。2024 年 1 月 1 日起，调整退休人员个人账户划入比例，适当提高退休人员门诊统筹报销标准。

那么改革后，盐城市职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇 ? 参保人员年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。年度起付标准在职职工（含灵活就业人员，下同）为 700 元、退休人员为 300 元；年度最高限额在职职工为 6000 元，退休人员为 7000 元；在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为 75%、70%、60%，退休人员支付比例 2023 年 1 月 1 日起相应提高 5 个百分点，2024 年 1 月 1 日起相应再提高 5 个百分点。起付标准、支付比例与最高限额随社会经济发展水平和职工医保基金承受能力由市医疗保障局适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

改革后，盐城市门诊统筹待遇保障平均水平高于原门诊慢性病待遇标准，门诊慢性病保障纳入门诊统筹统一保障，门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。2022 年 11 月，盐城市出台了《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》，统一了全市门诊特殊病病种范围、待遇保障和服务管理等规定，进一步提高门诊特殊病保障水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担。

如何改进个人账户计入办法 ? 在职职工从 2023 年 1 月 1 日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的 2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2023 年 1 月 1 日起，退休人员个人账户按照 2022 年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024 年 1 月 1 日起，退休人员个人账户划入额度调整为我市实施改革当年基本养老金平均水平的 2.5%。

值得一提的是，改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。三是可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

门诊共济改革，对提升医保基金使用效率，减轻盐城市参保人员特别是老年群体门诊医疗负担有着重要作用。一是改革后增加统筹基金总量，因病就医人员的保障能力得到增强，医保统筹和调控能力更有力，制度发展预留一定空间。二是个人账户可以家庭共济，老弱群体和退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻医疗费用负担。三是最大限度保障老弱群体需求，我市退休人员起付标准在全省最低；2023 年退休人员各级报销比例较在职人员的高 5 个百分点，2024 年及以后高 10 个百分点。

此外，盐城市多措并举提高参保人员医疗服务可及性。按照省统一安排，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用；建立健全国家谈判药品 " 双通道 " 用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接，探索将符合条件的 " 互联网 +" 医疗服务纳入保障范围；通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。

关键词：在职职工个百分点医疗机构

观察：更惠民！盐城1月1日起实施职工医保门诊共济保障机制

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